top of page

FODMAP dieet - roll soole ärritussündroomi sümptomite leevendamisel


FODMAP dieet, ajakiri Perearst

Autor: Taivi Aun

FODMAP dieedi spetsialist

 

FODMAP dieedist (ingl. Low FODMAP diet) on saanud paljude riikide ravijuhiste lahutamatu osa ja üks esmane soole ärritussündroomi (IBS) sümptomite leevendaja. Mitmed teadusuuringud on tõestanud, et FODMAP dieet aitab 50–80%-l juhtudest oluliselt leevendada soole ärritussündroomi mitmeid sümptomeid. (1)

 

Lühiajalise FODMAP dieediga tuvastatakse vaevusi tekitavad toiduained ja pannakse paika sobiv menüü, jälgides, et midagi vajalikku välja ei jääks.


Mitmeid konkreetseid toiduaineid (näiteks kaunviljad, ristõielised köögiviljad ja piim) on pikka aega seostatud ärritatud soole sündroomi sümptomitega, nagu puhitused, gaasid, kõhulahtisus ja üldine ebamugavustunne alakõhus. Alles viimase viiekümne aasta jooksul on teaduslikud edusammud võimaldanud neid häireid seostada teatud süsivesikute malabsorptsiooniga, sealhulgas laktoosi, fruktoosi, galaktooligosahhariidide ja polüoolidega (vt joonis 1). Nende avastuste käigus hakati iga nimetatud süsivesikugrupi jaoks töötama välja spetsiifilisi dieedisoovitusi. (2)


FODMAP skeem
Joonis1. Kääritatavate oligosahhariidide, disahhariidide ja monosahhariidide ja polüoolide (FODMAP) kontseptsiooni väljatöötamise ajalugu

Tuleval aastal täitub 20 aastat FODMAP-ide esmamainimisest teaduskirjanduses. 2005. aastal avaldasid Austraalia Monashi Ülikooli teadlased dr Peter Gibson ja dr Sue Shepherd hüpoteesi, et aeglaselt imenduvate lühikese ahelaga süsivesikute üheaegne piiramine dieedis võib vähendada soole ärritussündroomile omaseid sümptomeid. Soole ärritussündroomi sümptomitega seostatud süsivesikute toomine ühise nimetaja alla tõi uue hingamise seda teemat puudutavatesse teadusuuringutesse ning lihtsustas oluliselt toitumisjuhiste edastamist, aidates arstidel ja patsientidel paremini mõista seost toiduainete ja IBS-i sümptomite vahel (2). Nii sündis Monash University Low FODMAP Diet (8).


Aastate jooksul on viidud läbi hulk FODMAP dieedi uuringuid, mille eesrinnas on endiselt Monashi Ülikooli teadlased. FODMAP kontseptsioon on kiiresti levinud üle maailma ja praegu on enam kui kahesajas teadusajakirjas avaldatud 59 riigi teadusinstitutsiooni ja rohkem kui 1200 autori 843 vähese FODMAP dieedi uuringuid puudutavat artiklit. (3)


2023. aasta QS World University Rankingsi järgi on Monashi Ülikool farmaatsia ja farmakoloogia alal maailmas teisel kohal, jäädes maha Harvardi Ülikoolist ning edastades Oxfordi Ülikooli.

FODMAP-ide seos soole ärritussündroomi sümptomitega


FODMAP-id suurendavad seedetrakti vee sekretsiooni ja fermentatsiooni käärsooles, tekitades lühikese ahelaga rasvhappeid, mis alandavad käärsoole pH-d ja tekitavad gaase. Nende protsesside tulemusena tekkiv luminaarne laienemine venitab sooleseina ja stimuleerib seedetrakti närve, see omakorda võib põhjustada IBS-iga patsientidel söögiga seotud sümptomite vallandumist. (4–7)


Praegu on olemas üle kümne randomiseeritud kontrollitud uuringu või randomiseeritud võrdleva uuringu, mis näitavad, et vähese FODMAP sisaldusega dieet annab kliinilise ravivastuse 50–80%-le IBS-iga patsientidest, seda eriti puhituse, kõhugaaside, kõhulahtisuse ja üldiste sümptomite korral. (1, 12, 17)



Mis on FODMAP-id?


FODMAP-id liigituvad nelja rühma.


  1. Oligosahhariidid

    1. Fruktaanid: leiduvad nisus, rukkis, odras, sibulas, küüslaugus ja artišokis.

    2. Galaktooligosahhariidid (GOS): esinevad kaunviljades, nagu oad, läätsed ja kikerherned.

  2. Disahhariidid

    1. Laktoos: piimasuhkur, mida leidub piimatoodetes, nagu lehmapiim, jogurt ja pehmed juustud.

  3. Monosahhariidid

    1. Fruktoos (kui see on glükoosist ülekaalus): sisaldub mees, õuntes, pirnides, arbuusis ja suure fruktoosisisaldusega maisisiirupis.

  4. Polüoolid

    1. Suhkrualkoholid, näiteks sorbitool, mannitool, maltitool ja ksülitool: leiduvad mõnedes puuviljades (näiteks ploomid, virsikud, õunad) ning kasutatakse magusainetena suhkruvabades toodetes, näiteks nätsudes ja kommides. (8)


Kuigi paljud inimesed toetuvad IBS-i ravis internetist leitud FODMAP toidunimekirjadele, tasub pidada meeles, et need on sageli ebatäpsed. Seetõttu on Monashi Ülikooli FODMAP meeskond laboris uurinud sadade kohalike ja rahvusvaheliste toiduainete FODMAP sisaldust. Osa sellest teabest on avaldatud teaduskirjanduses ja kogu teave on avalikult saadaval Monashi ülikooli FODMAP dieedi rakenduse kaudu. (8)


Tabelis 1 olevas toitude loendis on kirjas mõned olulisemad näited suure ja vähese FODMAP sisaldusega toiduainetest. Enne FODMAP dieedi alustamist on oluline konsulteerida dieediarstiga või FODMAP dieedi spetsialistiga (9). 

Toit

Väikese FODMAP sisaldusega

Suure FODMAP sisaldusega

Puuviljad

Kiivi, banaan, mandariin, apelsin, ananass, rabarber, greip​, melon, mustikad, maasikad ja vaarikad

Virsikud, õunad, pirnid, arbuus, kirsid, mango, aprikoosid, ploomid, kirsid ja kuivatatud puuviljad

Köögiviljad

Porgand, kartul, paprika, kurk, seller, salat, baklažaan, suvikõrvits, aedoad, bok choy

Spargel, porru, rooskapsas, kapsas, apteegitill, seened, sibul, küüslauk, oad, herned ja läätsed

Piimatooted

Laktoosivaba piim, kõva juust, Brie/Camembert’ juust, feta,​ või, vahukoor, kaera-, mandli-, riisi- ja sojapiim (sojavalgust)

Lehma-, lamba- ja kitsepiim, hapukoor, jäätis, jogurt, kodujuust, puding

Teravili/helbed

Riisigaletid, maisihelbed, gluteenivaba leib / teraviljatooted, juuretisega speltaleib, kinoa, riis

Nisu-, rukki- ja odrasisaldusega leivad, hommikuhelbed, küpsised ning makaronitooted

Magusained

Vahtrasiirup, riisilinnasesiirup, sahharoos

Mesi, suure fruktoosisisaldusega maisisiirup, sorbitool, mannitool, ksülitool

Tabel 1. Näited väikese ja suure FODMAP sisaldusega toitudest, näited põhinevad tavalise toiduportsjoni suurusel



FODMAP dieet eri riikide soole ärritussündroomi ravijuhistes


FODMAP dieet on juba aastaid paljude riikide soole ärritussündroomi ravijuhistes. Kanada ja Austraalia ravijuhistes on FODMAP dieet toodud välja esmaste ravisoovituste osana, Ameerika Ühendriikides, Saksamaal ja Ühendkuningriikides aga teise astme ravina, kui üldistest elustiili- ja dieedimuutustest piisavalt abi ei ole olnud.


Ühise joonena toovad ravijuhised välja vähese FODMAP sisaldusega dieedist tulenevad riskid, kolmefaasilise dieedi komplekssuse ning vajaduse pidada FODMAP dieeti vastava väljaõppe saanud spetsialisti juhendamisel.



Soole ärritussündroomi dieedi algoritm
Joonis 2. Dieedihaldusalgoritm ärritunud soole sündroomi korral (11)

Ravijuhised märgivad ka FODMAP dieedi pikaajalise edukuse vähest tõendatust. Kuigi FODMAP dieedi esimene, välistusetapp on hästi uuritud ja selle positiivne mõju korduvalt tõendatud, teatakse oluliselt vähem, kui edukalt suudavad patsiendid pidada kinni FODMAP dieedi teise ja kolmanda etapi käigus väljaselgitatud individuaalsetest välistustest ja nende välistuste pikaajalisest mõjust (14). Senised kliinilised uuringud on valdavalt keskendunud suure FODMAP sisalduse elimineerimisele ja üldine konsensus nii teadlaste kui gastroenteroloogide hulgas on, et FODMAP dieet aitab tõendatult mitmete soole ärritussündroomi sümptomite leevendamisel rohkem kui muud dieedid. Muudest dieetidest: näiteks on ravijuhistes toodud välja, et soole ärritussündroomi korral ei soovitata gluteenivaba dieeti. Tsöliaakiat ei esine soole ärritussündroomiga patsientidel sagedamini üldisest populatsioonist. Tõsi, mõnedes uuringutes ja analüüsides on gluteenivaba dieeti seostatud sümptomite vähenemisega, kuid selle peamiseks põhjuseks peetakse mitte gluteeni, vaid nisus peituva fruktaani (suure FODMAP sisaldusega) vähendamist toidus. (6, 7)



Peremeditsiini probleemkohad


Ülle Hõbemägi magistritöös „Soole ärritussündroomiga patsientide kogemuse kirjeldamine kaebuste tekkest kuni haigusega toimetulekuni ning arstide vaade selle patsiendigrupi käsitlusele“ jääb arstide vastustes kõlama, et IBS-iga patsiendi käsitluseks kasutatakse eri allikaid osaliselt ka Eesti ravijuhendi puudumise tõttu. (15)


Soole ärritussündroomi teabekeskus viis perearstide seas läbi küsitluse, kus 21% 159 vastajast tõi välja, et soovitab soole ärritussündroomi sümptomite leevendamiseks patsientidele FODMAP dieeti.


Küsitlus: Perearstide soovitused soole ärritussündroomi leevendamisel
Joonis 3. Perearstide soovitused soole ärritussündroomiga patsientidele

Intervjuudes ja vaba tekstina esitatud vastustes toonitasid arstid korduvalt, et soole ärritussündroomi sümptomite leevendamise võti on siiski patsiendi enda käes. Enam kui pooled perearstid tõid välja neli probleemkohta.


  1. Perearstidel ja -õdedel puuduvad sageli aeg ning võimalused anda patsiendile visiidi käigus piisaval hulgal toitumisalaseid ja eluviisi puudutavaid nõuandeid.

  2. Suur puudus on infomaterjalidest, mis aitaksid selgitada soole ärritussündroomiga patsientidele selle haiguse olemust ning annaksid juhiseid edaspidiseks käitumiseks.

  3. Perearstidel ja -õdedel puuduvad spetsiifilised teadmised FODMAP dieedi kohta. Puudu on FODMAP dieedi spetsialistidest ja toitumisnõustajatest, kelle juurde arst saaks patsiente suunata.

  4. Tihti on soolehädadega patsiendid stressis ja ärevad, ei tööta kaasa ning nõuavad korduvate pöördumistega väga palju arsti aega. (16)



FODMAP dieedi kolm etappi


FODMAP dieet on lühiajaline ja seda peetakse FODMAP dieedi spetsialisti juhendamisel. Selle eesmärk on tuvastada vaevusi tekitavad toiduained ja panna paika individuaalne sobiv menüü, et midagi vajalikku toidulaualt välja ei jääks. (4–7)


  1. Eliminatsioonifaas ehk välistusdieet (2–6 nädalat): kõik suure FODMAP sisaldusega toidud jäetakse dieedist välja, et vähendada sümptomeid ja saavutada esialgne leevendus.

  2. Suure FODMAP sisaldusega toiduainete toidulauale taastoomine: kui sümptomid on kontrolli all, tuuakse suure FODMAP sisaldusega toidud dieeti tagasi ühe grupi kaupa, et hinnata patsiendi taluvust erinevate FODMAP-ide suhtes.

  3. Isikupärastamise faas: pärast individuaalsete talumatusreaktsioonide hindamist tegeletakse igapäevase dieedi kohandamise ja muude eluviisimuutuste kinnistamisega, et saavutada pikaajaline sümptomite kontroll minimaalsete piirangutega, tagades kõigi vajalike toitainete olemasolu menüüs. (9, 10)


Paljudest harjumuspärastest toitudes täielik loobumine, eriti eliminatsioonifaasis, nõuab patsiendilt oma igapäevaste toidukordade detailset planeerimist ning eelnevalt toidupoes tavapärasest erinevate teadlike valikute tegemist. Juhendaja peab suutma pakkuda patsiendile toitude alternatiive, mis arvestavad patsiendi eluviisi, toitumisharjumusi, rahalisi võimalusi, pere ja tööga seotud piiranguid ning muid vajadusi. (8, 13, 17)


Tüüpiline patsiendi esmareaktsioon eliminatsioonifaasi eel on: „Ma ju ei saagi enam peaaegu midagi süüa!“ Tõsi, suur hulk kõige tavapärasemaid toiduained on vaja lühiajaliselt elimineerida. Ranged piirangud mõjutavad tõsiselt patsiendi sotsiaalse elu paljusid tahke, nagu väljas söömine, tähtpäevade tähistamine, sõprade ja sugulastega läbikäimine, reisimine jne. Reisimine ja eesootavad tähtpäevad on tihti põhjused, miks patsiendid venitavad eliminatsioonifaasi algusega või jätavad juba alustatud välistusdieedi pooleli.


Patsiendil on vaja õppida toidupoes valikuid tehes märkama ja arvestama hulga detailidega, mis puudutavad nii valmistoite, poolfabrikaate, toitude valmistamisviisidest tulenevaid ohutegureid, koostis- ja lisaaineid ning palju muud. Palju FODMAP-e peitub lisatud õunamahla, mee ja mitmete kunstlike magusainetena populaarsetes valmistoitudes, marinaadides, müslides, jne.


Soole ärritussündroomiga patsiendid on tihti (tervise)ärevad ning vajavad pidevat tuge ja selgitusi, et muuta varem kinnistunud valearusaamu. FODMAP dieeti pidavate patsientide toetamine on ajakulukas, nõuab palju empaatiat ja spetsiifilisi teadmisi meie kauplustes müüdava toidukraami eripäradest ning iga inimese osas individuaalset lähenemist. FODMAP dieedi erinevates faasides tekib patsientidel tavaliselt mitmeid praktilisi probleeme ja lisaküsimusi, millele peab juhendaja olema valmis operatiivselt vastama ka kokkulepitud visiitide vahelisel perioodil.


Paljud soole ärritussündroomi teabekeskuse poole pöörduvad inimesed on varem otsinud oma seedeprobleemidele leevendust näiteks guugeldades või saades ideid populaarsetest toidutalumatuse testidest. Tavapärane tulemus on endale nii laktoosi- kui gluteenitalumatuse diagnooside panemine ja sellest tulenevalt rea toiduainete põhjuseta elimineerimine. Paljud on oma toidulaualt jätnud aastateks välja munad ja veel mitmed suure toiteväärtusega toiduained, kuna need olid toidutalumatuse testis ju „kollased“.

FODMAP dieedist tulenevate piirangute lisamine niigi kasinale toidulauale võib endaga kaasa tuua oluliste toitainete vaeguse ja suured terviseriskid. Tuleb arvestada, et suure FODMAP-ide sisaldusega toitude elimineerimine, nagu ka muud piiravad dieedid, vähendab soolestiku mikrobioota mitmekesisust, sealhulgas bifidobakterite arvukust. (1, 5, 17, 18)


Saades olulist leevendust ning hüppeliselt paranenud elukvaliteedi suure FODMAP-ide sisaldusega toiduainete elimineerimisest, tekib patsientidel kiusatus nende piirangutega ka edaspidi jätkata. Sellest tulenevalt ei ole soovitatav tegeleda FODMAP dieediga omapäi, ilma spetsialistist juhendajata.


Antud artikkel on kirjutatud Ajakirja Perearst tellimusel ja ilmunud esmakordselt oktoobris 2024 https://med24.ee/ajakirjad/perearst/oktoober-2024


FODMAP dieedi spetsialisti vastuvõtule saab tulla siin: https://www.fodmap.ee/teenused

Ärritunud soole sündroomi dieet


Kasutatud kirjandus:


  1. Staudacher HM, Whelan K. The low FODMAP diet: recent advances in understanding its mechanisms and efficacy in IBS. Gut 2017 Aug; 66 (8): 1517–1527. doi: 10.1136/gutjnl-2017-313750. Epub 2017 Jun 7. PMID: 28592442.

  2. Gibson PR. History of the low FODMAP diet. J Gastroenterol Hepatol 2017 Mar; 32 Suppl 1: 5–7. doi: 10.1111/jgh.13685. PMID: 28244673.

  3. Xu C, Song Z, Hu JY, et al. Global research trend and hotspot in the low FODMAP diet: a bibliometric analysis. J Health Popul Nutr 2024 May 13; 43 (1): 63. doi: 10.1186/s41043-024-00567-7. PMID: 38741213.

  4. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol 2021 Jan 1; 116 (1): 17–44. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036. PMID: 33315591.

  5. Vasant DH, Paine PA, Black CJ, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut 2021; 70: 1214–1240. PMID: 33903147.

  6. Layer P, Andresen V, Allescher H, et al. Update S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) – Juni 2021 – AWMF-Registriernummer: 021/016. Z Gastroenterol 2021 Dec; 59 (12): 1323–1415. doi: 10.1055/a-1591-4794. Epub 2021 Dec 10. PMID: 34891206.

  7. Moayyedi P, Andrews CN, MacQueen G, et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Management of Irritable Bowel Syndrome (IBS). J Can Assoc Gastroenterol 2019 Apr; 2 (1): 6–29. doi: 10.1093/jcag/gwy071. Epub 2019 Jan 17. PMID: 31294724.

  8. Monash University. FODMAPs and Irritable Bowel Syndrome. See how the right food choices can decrease symptoms of IBS. https://monashfodmap.com/about-fodmap-and-ibs/ (01.10.2024)

  9. Monash University. Where FODMAPs are found in foods. https://www.monashfodmap.com/about-fodmap-and-ibs/high-and-low-fodmap-foods/ (01.10.2024)

  10. World Gastroenterology Organisation. Global Guarding of Digestive Health. WGO Practice Guidline: Diet and the Gut. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/diet-and-the-gut/diet-and-the-gut-english

  11. Bellini M, Tonarelli S, Nagy AG, et.al. Low FODMAP Diet: Evidence, Doubts, and Hopes. Nutrients 2020 Jan 4; 12 (1): 148. doi: 10.3390/nu12010148. PMID: 31947991

  12. McKenzie YA, Bowyer RK, Leach H, et al. British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). J Hum Nutr Diet 2016 Oct; 29 (5): 549–575.

  13. Harvie RM, Chisholm AW, Bisanz JE et al Long-term irritable bowel syndrome symptom control with reintroduction of selected FODMAPs. World J Gastroenterol. 2017 Jul 7;23(25):4632-4643. doi: 10.3748/wjg.v23.i25.4632. PMID: 28740352

  14. Bellini M, Tonarelli S, Nagy AG, et.al. Low FODMAP Diet: Evidence, Doubts, and Hopes.  Nutrients 2020 Jan 4; 12 (1): 148. doi: 10.3390/nu12010148. PMID: 31947991.

  15. Ülle Hõbemägi. Soole ärritussündroomiga patsientide kogemuse kirjeldamine kaebuste tekkest kuni haigusega toimetulekuni ning arstide vaade selle patsiendigrupi käsitlusele. Magistritöö. Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut, 2023.  https://dspace.ut.ee/server/api/core/bitstreams/e259a669-3197-408c-9dae-ec6ed6574efd/content (16.08.2024)

  16. Soole ärritussündroomi Teabekeskus. Soole ärritussündroom Eestis. https://www.fodmap.ee/soole-arritussundroom-2023-2024

  17.  Wilson B, Cox SR, Whelan K. Challenges of the low FODMAP diet for managing irritable bowel syndrome and approaches to their minimisation and mitigation. Proc Nutr Soc 2021 Feb; 80 (1): 19–28. doi: 10.1017/S0029665120006990. Epub 2020 May 29. PMID: 3246898.

  18. O'Keeffe M, Jansen C, Martin L, et al. Long-term impact of the low-FODMAP diet on gastrointestinal symptoms, dietary intake, patient acceptability, and healthcare utilization in irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil 2018 Jan; 30 (1). doi: 10.1111/nmo.13154. Epub 2017 Jul 14. PMID: 28707437


Ravijuhised ja ülevaated


  1. Saksamaa. Layer P, Andresen V, Allescher H, et al. Update S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) – Juni 2021 – AWMF-Registriernummer: 021/016. Z Gastroenterol 2021 Dec; 59 (12): 1323–1415. doi: 10.1055/a-1591-4794. Epub 2021 Dec 10. PMID: 34891206. https://register.awmf.org/assets/guidelines/021-016l_S3_Definition-Pathophysiologie-Diagnostik-Therapie-Reizdarmsyndroms_2022-02.pdf

  2. Ameerika Ühendriigid. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol 2021 Jan 1; 116 (1): 17–44. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036. PMID: 33315591. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33315591/

  3. Inglismaa. Vasant DH, Paine PA, Black CJ, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut 2021 Jul; 70 (7): 1214–1240. doi: 10.1136/gutjnl-2021-324598. Epub 2021 Apr 26. PMID: 33903147. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33903147/

  4. Kanada. Moayyedi P, Andrews CN, MacQueen G, et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Management of Irritable Bowel Syndrome (IBS). J Can Assoc Gastroenterol 2019 Apr; 2 (1): 6–29. doi: 10.1093/jcag/gwy071. Epub 2019 Jan 17. PMID: 31294724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31294724/

  5. Austraalia. Gastroenterological Society of Australia. Clinical practice resources. https://www.gesa.org.au/resources/clinical-practice-resources/

  6. The World Gastroenterology Organisation (WGO). WGO Practice Guideline: diet and the gut. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/diet-and-the-gut/diet-and-the-gut-english

  7. Cleverlandi kliinik. Low FODMAP Diet. https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/22466-low-fodmap-diet

  8. Soole ärritussündroomi Teabekeskus. Soole ärritussündroom Eestis. https://www.fodmap.ee/soole-arritussundroom-2023-2024




bottom of page